早在 1948 年世界衛(wèi)生組織成立之時(shí)，憲章中對于健康的定義即為“健康不僅是身體方面沒有疾病，而且要有完整的生理、心理狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力”。因此作為醫(yī)者，不僅要關(guān)注人的疾病，也要關(guān)注人的心理、情感。為提升廣大醫(yī)護(hù)人員對患者的共情能力、自身職業(yè)精神、親和力(信任關(guān)系)和自我行為的反思，從而進(jìn)一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，院報(bào)特開《診療手記》專欄，誠邀廣大醫(yī)護(hù)人員說一說在診療過程中的那些事兒。贈(zèng)人玫瑰，手留余香。其實(shí)，當(dāng)我們在溫暖患者的同時(shí)，何嘗不是溫暖自己，甚至治愈自己！
一天，急診醫(yī)生通知我，有一位呼吸衰竭患者從永州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診到了急診科，將馬上轉(zhuǎn)到呼吸監(jiān)護(hù)室來，要我即刻做好接收準(zhǔn)備。很快患者就過來了，我們給他行緊急氣管插管機(jī)械通氣維持呼吸。
我仔細(xì)查看了患者的所有病歷資料：男性，50歲，有30年的吸煙史，兩個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)干咳，一開始以為是感冒就沒重視，10天前，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，且伴有發(fā)熱、頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺大細(xì)胞癌”。這是一種較為少見的肺部惡性腫瘤，“腫瘤組織發(fā)展迅速、病程短、惡性程度高”是其顯著特點(diǎn)，患者很快就發(fā)展到了呼吸衰竭，然后轉(zhuǎn)診到我院。接下來，我給他完善了相關(guān)檢查，CT檢查顯示，患者右肺完全不張，右主支氣管完全閉塞，左主支氣管部分狹窄閉塞，顱內(nèi)多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)過進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵犯患者兩側(cè)主支氣管，右側(cè)已經(jīng)完全堵塞，左側(cè)也僅留有一條縫隙。不僅如此，腫塊表面還在不停滲血，一旦有痰栓或者血塊嵌塞在縫隙處，很可能導(dǎo)致患者完全窒息。
患者目前只能依靠左側(cè)氣管僅剩的一條縫隙呼吸，如何確保這條唯一的生命通道通暢是擺在我們面前的難題。我再次組織呼吸監(jiān)護(hù)室、肺癌、氣管鏡介入三個(gè)亞專科專家組進(jìn)行會(huì)診討論。大家一致認(rèn)為，患者右側(cè)嚴(yán)重堵塞，通過支氣管鏡下介入治療來解除梗阻的方法把握不大，而左側(cè)堵塞程度較輕，介入操作解除梗阻更有把握，可以優(yōu)先考慮，待梗阻解除后再放入金屬支架阻止腫瘤向氣管內(nèi)再侵犯。
接下來，借助電凝和冷凍技術(shù)，我們很快疏通了患者左側(cè)氣管，患者呼吸較前稍有改善，然而因?yàn)橛曳瓮耆荒芎粑由祥L期吸煙對肺功能的損害等因素，患者呼吸衰竭依舊嚴(yán)重，無法脫離呼吸機(jī)支持。目前只有放置氣管內(nèi)支架才能幫助患者脫離呼吸機(jī)，而放置氣管內(nèi)支架通常只能在無明顯呼吸衰竭情況下進(jìn)行，在氣管插管機(jī)械通氣狀態(tài)下行支架植入的案例鮮有報(bào)道，風(fēng)險(xiǎn)和難度擺在眼前。
支架放還是不放?怎么放?如果擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)不放，患者現(xiàn)在確診為肺大細(xì)胞癌，腫瘤組織發(fā)展迅速、病程短、惡性程度高，假若不及時(shí)放入支架進(jìn)行氣道支撐，剛剛疏通的左側(cè)氣管很快又會(huì)出現(xiàn)堵塞危險(xiǎn)。
如果放支架該怎么放?為了贏得“一線生機(jī)”，專家組成員再次對患者實(shí)際情況進(jìn)行了仔細(xì)研判和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最后決定在不撤機(jī)拔管的前提下，手術(shù)采取氣管導(dǎo)管內(nèi)外兩路(管內(nèi)走氣管鏡，管外走支架推進(jìn)器)分別介入的方法，在支氣管鏡直視下安放支架。這樣手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于操作過程中呼吸機(jī)無法正常工作，推進(jìn)器進(jìn)入氣道至支架釋放到位必須在1～2分鐘之內(nèi)完成，且時(shí)間越短越好，否則因?yàn)榛颊呷毖酰S時(shí)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。
梁偉軍醫(yī)生在給病人檢查身體
面對挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，為了最大限度的保障手術(shù)安全，術(shù)前我們做好了患者的麻醉鎮(zhèn)痛和防止誤吸工作，呼吸治療師守候在呼吸機(jī)旁緊密配合手術(shù)操作。支氣管介入室專家?guī)ьI(lǐng)介入團(tuán)隊(duì)開始介入操作。第一次嘗試因?yàn)闅夤懿骞艿母蓴_，推進(jìn)器剛進(jìn)入聲門就遇到困難而失敗;第二次嘗試因?yàn)槲吹鹊街Ъ艿竭_(dá)指定位置，患者氧飽和度出現(xiàn)明顯下降而再次失敗。
面對兩次失敗，我們沒有氣餒，調(diào)整好心態(tài)，開始嘗試第3次，這一次氣管鏡和推送器同時(shí)迅速就位，確定支架所處位置準(zhǔn)確無誤后，醫(yī)生按下按鈕，支架迅速膨脹，穩(wěn)穩(wěn)地卡在氣管狹窄處。手術(shù)操作成功!患者僅存的生命通道保住了!
我們又對患者做了開通右側(cè)氣道的嘗試，非常欣喜的是，患者右側(cè)氣道也順利疏通，患者右肺完全復(fù)張，缺氧狀態(tài)明顯改善，氣管插管和呼吸機(jī)都成功解除。
面對挑戰(zhàn)成功，看著患者成功轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，接受下一步的放化療，大家都充滿了欣慰，面對失敗不可怕，敢于挑戰(zhàn)、不放棄才有可能創(chuàng)造奇跡!
呼吸監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師 梁偉軍
