本報記者 秦璐
指導專家：黃云峰 神經外科副主任醫師
腦干出血是神經系統急重癥，是腦出血中最兇險、死亡率最高的出血類型，占腦出血的10-15%，患者常常在發病數秒至數分鐘內即陷入昏迷。由于腦干位于顱內的位置深，內有大量的神經核團和上下行傳導束，循環和呼吸的中樞也在其中，其功能重要又復雜，因此被公認為是最難救治的神經外科疾病之一。
2020至2022年，我院神經外科突破“生命禁區”，應用立體定向腦干血腫清除術，成功救治數十名腦干出血患者，收獲了患者及家屬“命懸一線，妙手回春”的好贊譽，也標志著我院神經微創技術再上新臺階。
6月25日上午，42歲的吳深（化名）因突發腦干出血致深度昏迷，被120緊急送至我院神經外科。根據家人提供的既往病史，吳先生患高血壓已有7年，期間沒有規范服用降壓藥，早晨因家人久喚不起發現異樣，這才及時撥打了120送至醫院。
神經外科主要負責重癥監護室（NICU）工作的副主任醫師黃云峰介紹，患者入院時神志昏迷，自主呼吸微弱，需依賴氣管插管呼吸機輔助呼吸，角膜反射等腦干反射均消失，CT顯示腦干-小腦出血達10毫升，這種出血量屬于重型腦干出血。“一旦腦干出血超過5毫升、病人昏迷，手術便成了最后一根救命稻草，同時，手術的風險也可想而知。”黃云峰說道。
圖為CT顯示患者大量腦干出血（黃色標注區域）
神經外科副主任、主任醫師樊天禹迅速組織團隊討論，仔細評估了患者的病情后，樊天禹指出，患者是晚上睡夢中陷入昏迷，晨起被家人發現再送往醫院，表明腦干出血已超過6小時，此時血腫已經穩定，不是活動性的，所以應該是進行穿刺手術、吸出血腫的好時機。這是一種利用定向導航儀精準定位，進行穿刺將血腫抽吸出來的治療方式，可以避免開顱時造成的額外損傷。該手術的難度在于神經外科醫生對手術時機的把握和對手術精細化操作細節的控制。除此以外，麻醉醫生的作用也很關鍵，該手術要求俯臥位，且手術過程中患者隨時都有心跳呼吸停止的可能，因此麻醉醫生的挑戰也不小。
術前手術計劃切口，位于枕部 術后切口長約3cm，腦干引流管內可見瘀血
經過前期充分準備，手術如期開臺。該手術由神經外科副主任醫師黃云峰主刀。通過頭顱CT掃描定位，黃云峰精密規劃了最佳穿刺路徑，確定手術入路，做到既能直達血腫腔，又能避開重要的血管及神經，不對周圍的腦組織功能產生影響。隨著引流管的精準置入，暗黑色的腦干淤血隨引流管順利流出，監護儀上患者的生命指征始終保持平穩。手術歷時90分鐘，這場與死神博弈的手術最終在神經外科手術團隊、麻醉醫生以及麻醉手術科護理團隊的高效配合下獲得了成功。
圖為術后CT，引流管位置精確到位，提示顱內血腫清除徹底
術后患者被送回神經外科重癥監護室接受進一步治療。“手術成功是第一步，接下來圍術期病情管理同樣至關重要。”黃云峰介紹，為了降低并發癥風險，神經外科重癥監護室醫護團隊為患者制定了個性化治療護理方案。護士做護理操作時，時刻保持患者頭部引流管干潔，杜絕留置引流管期間發生顱內感染，保持引流管伸展性，防止繃太緊影響位置移動。根據顱內壓監測制定最佳腦灌注壓，通過動態調節平均動脈壓使其達到目標值。氣道管理上，每兩小時翻身，通過擺放不同體位促使痰液往低位引流并及時吸出。通過精心救治，患者闖過層層難關，術后第2天瞳孔對光反射恢復；術后第6天完全恢復了自主呼吸、脫離了呼吸機；術后第15天，患者蘇醒，可配合伸舌、握手、抬腿；術后第17天，患者順利轉到普通病房，進而轉入康復醫學科接受康復治療。
當知道自己的丈夫轉危為安，患者吳深的妻子文女士（化名）眼含熱淚地向神經外科的醫生護士們表示萬分感謝，她說：“丈夫一直是家中的頂梁柱，現在家里上有老下有小，兩個孩子又未成年，如果丈夫真的一病不起，那真是不敢想象。”
為何腦干被稱作“生命禁區”？
黃云峰介紹，人體的顱腦功能大體可做以下分工：大腦屬于智能中樞，起統帥作用；下丘腦主管內臟、內分泌調節功能；小腦主管平衡和運動協調；腦干則是維持呼吸、心跳、消化、意識覺醒等人體基本生命活動的原始中樞，既被稱為“活命中樞”，也被稱為“生命禁區”。
成人的腦干體積通常在15-20立方毫米，約莫一個山核桃大小。如果腦干出血，出血約2-3毫升就可引起嚴重后果，5毫升以上就是重型腦干出血，具備手術指針。長久以來，腦干被視為醫學的“手術禁區”，這是因為腦干體積很小，卻又是神經纖維的富集區，密布各類神經中樞。
“如果把腦干比喻成雞蛋，那么血腫相當于蛋黃位置。”黃云峰分析，清除腦干血腫臨床醫學大約有三種方法：第一種方法是保守治療，但這種方法不能處理腦干大量出血，因為大量出血引發的后果非常嚴重，包括腦水腫加重，進而壓迫到生命中樞，引起心跳呼吸停止、死亡，或者會影響到腦干網狀結構上行系統，對于重型腦干出血而言，這種治療方法不啻于生命倒計時。第二種方法是開顱手術，但這種方法手術路徑上難免會波及其他正常腦組織，造成鄰近結構損傷，可能造成部分嚴重的神經功能障礙，正所謂“殺敵一千，自損八百”。第三種方法則是微創手術治療。隨著臨床醫學顯微器械、導航技術不斷革新，通過顯微手術成功救治的案例逐年上升。立體定向下血腫穿刺清除術是利用腦外科立體定向系統，精確計算出手術路徑和穿刺點，以一根圓珠筆芯粗細的針管，吸出顱腦內的血腫。這種微創手術最大的優點就是精準且損傷最小。
當前，我院神經外科通過前期動物實驗，應用立體定向下血腫穿刺清除術摸索出了成功經驗，已成功開展逾50例腦干出血病例的救治，其中十余例患者短期內即蘇醒，治療效果突出。
生活中預防腦干出血，這些高危因素請注意！
黃云峰表示，不僅“腦干出血”危險，任何腦出血都十分危險。腦出血的原因與先天因素及血管壁發育有一定關系，后天因素則主要與高血壓、高血糖、高脂血癥相關聯。“一旦人體血壓過高，會對血管壁造成沖擊，時間久了就會在血管壁上形成一些‘小瘤’。當遇到突發因素時，這些‘小瘤’就會破裂，造成腦出血。”黃云峰說道。
此外，人們的某些不良習慣，例如長期食用高脂肪、高蛋白、高熱量的食物，會令血脂增加、血壓升高，加大腦出血概率；長期酗酒和抽煙可導致腦血管擴張或收縮，使腦血管變脆，極易導致破裂出血；還有過度疲勞時，精神會高度緊張，從而導致血壓升高，心率加快，增加腦出血的風險。如果在勞累的基礎上再加之情緒的波動，就更容易導致腦出血的發生了。
黃云峰提醒，一旦腦出血急性發作，患者會出現肢體癱瘓、意識障礙等癥狀。這時，請立即就醫，不要耽擱。腦出血早期及時治療，可以將危險減到最低。
