【開欄的話】
早在 1948 年世界衛生組織成立之時，憲章中對于健康的定義即為“健康不僅是身體方面沒有疾病，而且要有完整的生理、心理狀態和良好的社會適應能力”。因此作為醫者，不僅要關注人的疾病，也要關注人的心理、情感。為提升廣大醫護人員對患者的共情能力、自身職業精神、親和力(信任關系)和自我行為的反思，從而進一步構建和諧醫患關系，院報特開《診療手記》專欄，誠邀廣大醫護人員說一說在診療過程中的那些感觸與心得。贈人玫瑰，手留余香。其實，當我們在溫暖患者的同時，何嘗不是溫暖自己，甚至治愈自己！
——編者
【診療手記①】腫瘤患者，規范化治療比止痛更重要
“醫生，請您給我爸爸開點止痛藥吧。”
“他有什么不舒服嗎?”
“呼吸困難、咳嗽，右側膝蓋有點痛。”
家屬遞上病歷，我一看，患者在省內一家三甲醫院門診做了支氣管鏡和CT，病理顯示“小細胞肺癌”，CT提示“右肺門腫塊，包繞右主支氣管，上腔靜脈，縱膈4、5、7、9組淋巴結腫大。”尚沒有完成腹部超聲、顱腦檢查和全身骨掃描等。由于腫塊包繞大血管生長(上腔靜脈和肺門血管)而沒有手術指征，家屬或/和患者認為其它腫瘤治療手段意義不大，僅在一個縣城中醫院治療了幾天就回家了。
“怎么不住院呢?”
“我爸爸不愿意做化療。”
“為什么不愿意做化療?”作為臨床醫生，我深知，對于沒有手術指征的患者，只要病理診斷明確，患者的體能狀況(PS評分)允許，化療就是小細胞肺癌的主要治療手段，可立即執行且有效率很高。
“家里有兩個親戚，做了化療之后還是去世了。”
我感到很無奈，這又是一個不能正確認識自己疾病，或因各種原因，對腫瘤治療認識有偏頗的人，已經延誤治療2個多月了。
患者目前的疼痛，按量表評分標準，就是2～3分的疼痛，且他手里還有非阿片類止痛藥，根本用不上另外開或者升級止痛藥。患者當務之急是要解決主要矛盾，了解需要馬上做什么治療，而不僅僅像家屬所理解的，癌癥就是疼痛，現在不痛以后會痛，應該儲備止痛藥，開口閉口只談止痛藥。
一個不能正確面對自己疾病的人，心理上或多或少都有一些顧慮和障礙，我想勸說患者家屬接受規范化治療，沉思良久，竟不知如何開口。
首先，患者目前的檢查還不完善，比如骨痛，還沒有做骨掃描和磁共振，不能確定是否真有骨轉移，也不能準確地進行臨床分期，不利于做全盤治療決策。
第二，當前患者的問題主要是呼吸困難和咳嗽，沒有手術指征，化療是關鍵，如果是局限期，先做一兩個周期化療，就盡快行局部放療，80%的患者能獲得腫瘤緩解。
第三，化療的確有副作用，但對疾病而言，絕對不會幫倒忙，不會因為化療無效而加重病情。
第四，退一萬步說，如果患者本人強烈反對化療，現在呼吸困難又很重，也可以先做姑息放療減輕癥狀。該患者的呼吸困難主要是由腫瘤壓迫氣管和大血管所致，不是疼痛導致。如果不進行針對性治療，腫瘤進一步生長，壓迫加重，將演變成一種臨床常見的腫瘤急癥——上腔窘迫綜合征，從而窒息死亡。放療屬于一種局部治療，副作用很小，對于腫瘤包繞上腔靜脈生長、尚能平躺的患者進行適當干預，能有效預防上腔窘迫綜合征的發生，延長患者生存期。
第五，患者現在的疼痛屬輕度，暫時使用非阿片類止痛藥就可以了，不用升級，法律不允許也不能儲備目前不需要的止痛藥，所以我無法再給患者開止痛藥。
家屬似乎聽懂了一點，但又似乎沒聽進去，并不是很關心我對患者的病情分析和檢查、治療建議，只關心止痛藥，見無法滿足他的要求，便失望地離開了。我想，腫瘤患者需要規范化治療，醫生也需要幫助患者及家屬普及這方面的知識。
腫瘤科主任、主任醫師 王桂華
【診療手記②】腿痛并非“風濕”，耐心詢問找到病根
風濕免疫門診永遠是繁忙的，剛送走一位類風濕關節炎的奶奶，門診叫號器一響，進來一位農民模樣的大叔，高高大大的兒子陪著他。
大叔面色痛苦，但走進來的步子還蠻穩健，這種狀態跟平日接診的痛風和關節炎患者不大一樣，后者往往行走遲緩，或者走路一瘸一拐。
大叔說：“醫生，我在田里干了幾天農活，受了濕氣，沒休息好沒吃好，發了風濕病，這左腿痛得厲害。在家里吃了些風濕骨痛藥，不管用。”
我要他指出最疼痛的地方，他含糊地指了一下左腿：“就這條腿痛”。我說：“您是大腿根疼痛還是膝蓋疼痛？腳脖子和腳背痛不痛啊？”他說：“就左邊這條腿痛呢。哎呀，醫生啊，你不要問那么多，趕快給我開點風濕病的藥吃，家里還等著我開工呢。”我堅持問了他好些問題，吃喝拉撒、有無過敏、有無其他的不適等等。大叔耐著性子一一回答。
不對勁，他的疼痛特點與常見風濕病疼痛特點不符合。一般來說，風濕免疫病引起的疼痛是慢性的，病程多數為2個月以上，疼痛的程度時輕時重，部位也是此起彼伏；而這位大叔的疼痛起病比較急，1周之前人還好好的，舒舒服服的，但自打“受了濕氣”以后，左腿的疼痛非但沒有絲毫減輕的趨勢，反而越來越痛，由起初的隱痛發展到針扎一樣的陣發性癢痛，患者坐立不安，我想，只有神經性疼痛才有這樣的威力啊。
在詢問快結束時，大叔徹底失去耐心，他催道：“醫生啊，求求你，要開什么檢查盡早開，我這大腿又痛又麻又脹，不能再等了，我要馬上吃風濕藥！”我沒急著開風濕病檢查，而是請患者兒子幫忙，把他父親的長褲往上提起，摸摸足背，嗯，動脈搏動良好，皮溫正常。
初步體格檢查，大叔膝關節以下的部位沒異常，問題應該出在膝關節以上。再次拜托他兒子，把診室門關上，請患者把長褲脫下來。啊！果不出我所料，患者左側大腿赫然分布著大片紅色的皮疹(見下圖)，我用手電筒去照，不規則的紅斑就像魔獸世界的地圖，上面“盛開”著一小簇一小簇的水皰，透亮密集的小水皰在手電筒的照射下，反射著光芒。
果然，這位大叔的腿痛不是“風濕”，而是帶狀皰疹導致的神經性疼痛。弄清了真正的病因，治起來就有底了。帶狀皰疹，是一種叫做“水痘-帶狀皰疹”的病毒引起的皮膚病，在人體勞累、受涼、精神打擊等情況下，它會偷偷侵犯并傷害神經和皮膚，導致患者的肢體或軀干出現密集水皰、產生如針扎或燒灼樣劇痛，可能還伴有刻骨的癢痛，就像咱小時候被毛毛蟲蟄過的感覺一樣。
腿部的帶狀皰疹病毒很狡猾，在初期起病的時候，它不會出現在皮膚上，只是會產生一陣陣令人感到難以忍受的疼痛。讓人誤以為是骨痛、肢體疼痛或者關節痛，過了幾天，病變逐步發展，在腿部受損的皮膚表面就一簇簇地“開放”出密集的小水皰，遠處放眼一看，就是片片紅斑。
有經驗的皮膚科醫生會給患者上藥，減輕病毒感染和緩解疼痛，初期治療需要抗病毒藥物，還得用一些止痛的藥物。皮疹一般在7～10天內逐步好轉。但大約20%的帶狀皰疹患者，會出現長期的神經性疼痛，此時需要疼痛專科醫生協助治療。
患者以為的勞累和“沾了濕氣”后出現的腿痛，其實并不一定是風濕腿痛，而可能是意想不到的其他原因。在臨床上，我們醫生不要一味聽從患者的“要求”，而應該認真詢問、細心觀察，找到病根，對癥下藥，真正為患者減輕痛苦。
風濕免疫門診 副主任醫師 羅徐
