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  74歲的張根水（化名）30年前確診結核性胸膜炎，吃了6個月的抗結核藥后癥狀消失，就沒有再復查和規范治療。往后的30年里，張根水下地干活就容易氣喘，還經常感冒，今年11月底，張根水胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，行走都費力。到當地醫院檢查，診斷“雙側結核性胸膜炎、右側巨大包裹性膿胸”，當地醫院建議轉診到上級醫院治療。

結核性胸膜炎未規范治療
胸腔長出巨大“硬殼鴕鳥蛋”

  在當地醫院的推薦下，12月16日，張根水在兒子陪伴下來到長沙市中心醫院（南華大學附屬長沙中心醫院）胸外科、心臟大血管外科，科室主任、主任醫師袁躍西查看了張根水的胸部CT，清晰可見他的右側胸腔存在一個巨大的慢性包裹性膿胸，因為病程長，病灶遷延不愈，包裹的纖維板已經鈣化為一層厚厚的硬殼，膿腔里還有18×10cm機化的壞死組織，宛如一個“硬殼鴕鳥蛋”塞進了他的胸腔。

術前CT

  袁躍西告訴患者及家屬，根據CT顯示，包裹性膿胸已經嚴重壓迫到患者的右肺組織，阻礙了肺的擴張，使肺功能受到限制，所以患者一活動就喘不上氣。“這是由結核桿菌感染后未規范治療、遷延不愈造成的慢性膿胸。”袁躍西介紹，患者三十年前確診結核性胸膜炎，吃了6個月的抗結核藥后癥狀消失，就沒有再復查和規范治療，“當時癥狀是沒有了，但結核病灶并沒有完全被‘殺死’，導致結核性胸膜炎遷延不愈，形成包裹性膿胸。”如果持續發展，隨著膿腔里的壞死機化組織不斷累積，膿腔會越來越大，右肺可能因受壓萎縮失去功能，還可能造成縱膈左移壓迫對側臟器，使患者呼吸衰竭，甚至出現更多并發癥而危及生命。

手術擊碎“蛋殼”
取出近5公斤膿渣及堅硬纖維板組織

  考慮到膿胸體積大、位置深，需要開胸手術清除大部分膿腫病灶及增厚的纖維板，然后在胸腔鏡輔助下清除胸頂的膿腫及纖維板，令右肺得以“解放”復張，恢復功能，達到根治目的。手術的風險及難點在于巨大膿胸的手術創面廣，手術視野不好，鈣化的纖維板剝離困難，術中極可能遇到大出血，術后創面可能持續丟失血液及蛋白，以及發生嚴重的肺部感染、胸腔感染。
  針對患者高齡、手術高風險的實際情況，袁躍西及手術團隊術前反復討論、精準評估,制定了詳細的手術策略。在排除手術禁忌后，袁躍西及手術團隊為張根水在全麻下實施了開胸及胸腔鏡輔助雜交手術。首先，在患者胸部切開一個20厘米左右的切口，并切除部分肋骨后進入胸腔。接下來，第一步“抽絲剝繭”分解致密的胸腔粘連；第二步清除膿胸及包裹性積液；第三步小心細致地剝離鈣化的膿胸纖維板，盡量減少右肺的損傷；第四步借助胸腔鏡，擴大手術視野，剝離胸頂部鈣化的膿胸纖維板；第五步，修補破損的右肺，創面徹底止血，消毒胸腔，置入引流管，縫合切口。整臺手術長達8小時，手術步驟嚴密有序，從患者胸腔內取出近5公斤膿渣和堅硬纖維板組織，令患者重獲“呼吸自由”。術后，患者生命體征平穩，轉入病房接受進一步治療和護理。  

術后CT

  袁躍西介紹，結核性胸膜炎和結核性膿胸是臨床常見的結核病之一，臨床表現主要是胸腔積液，可伴有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰及活動后喘息等癥狀。早期膿胸可通過胸腔穿刺引流和規范的抗結核治療而痊愈。若治療不及時，胸腔積液包裹，胸膜增厚形成纖維板，則會發展為慢性結核性膿胸，需手術治療。
  袁躍西提醒，早期膿胸經過治療后，一定要注意定期復查，身體出現不適及時到醫院檢查診斷，避免拖延發展至慢性結核性膿胸，導致治療難度增大，嚴重時甚至危及生命。
 

供稿丨胸外科、心臟大血管外科 孫承歡 黨委辦 秦璐
一審丨黨委辦 朱文青
二審丨胸外科、心臟大血管外科 袁躍西
三審丨黨委辦 李晶